Pengkajian Keperawatan Gerontik

MAKALAH PENGKAJIAN FISIK PADA LANSIA

Diajukan Untuk Memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

Ayi Ratna Nurhidayah

Deni AB Mulyana

Ririn Widiastiti

Yeni Alawiyah

Yuniar Putri Anggraeni

STIKes ‘Aisyiyah Bandung

2014

Daftar Isi

Daftar Isi  ...........................................................................................................................   i

Kata pengantar  ...............................................................................................................    ii

BAB I  PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah ......................................................................................................  1

Rumusan Masalah       ........................................................................................................    2

Tujuan                         .........................................................................................................   2

BAB II  PEMBAHASAN

2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia            .....................................................................   3

2.2 Pengertian Pengkajian Fisik          .................................................................................   4

2.3 Prinsip Pengkajian ..........................................................................................................   4

2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik   ................................................................................    5

2.5 Aspek Pengkajian             ............................................................................................    11

2.6 Pengkajian Dasar  .........................................................................................................   13

2.7  Pengkajian Psikososial Dan Spiritual        .....................................................................   16

2.8 Sistematika Dan Pendekatan Pemeriksaan ...................................................................   23

BAB III  PENUTUP

3.1 Kesimpulan           ..................................................................................................................      26

3.2 Saran                     ..................................................................................................................      27

Daftar Pustaka            ..................................................................................................................      28

Lampiran Pertanyaaan Audience

KATA PENGANTAR

                 Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ” Pengkajian Fisik Pada lansia”. Shalawat dan taslim senantiasa tercurah kepada junjugan kita Nabi besar Muhammad SAW, keluarga, para sahabat dan pengikutnya yang senantiasa bertasbih sepanjang masa.

            Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha saya. Amin.

Bandung, Oktober 2014

                                                                                                                       Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional mempunyai kesempatan paling besar untuk memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang komprehensif dengan membantu klien memenuhi kebutuhan dasar yang holistik, salah satunya dalam pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan.

Keperawatan gerontik secara holistik menggabungkan aspek pengetahuan dan ketrampilan dari berbagai macam disiplin ilmu dalam mempertahankan kondisi kesehatan fisik, mental, sosial, dan spiritual lansia. Hal ini diupayakan untuk memfasilitasi lansia ke arah perkembangan kesehatan yang lebih optimum, dengan pendekatan pada pemulihan kesehatan, memaksimalkan kualitas hidup lansia baik dalam kondisi sehat, sakit maupun kelemahan serta memberikan rasa aman, nyaman, terutama dalam menghadapi kematian.

Hal yang pertama perawat lakukan dalam memberikan asuhan keperawatan pada lansia adalah pengkajian. Menurut Potter & Perry, (2005), pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (kliaen) dan sumber skunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan.

Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan terutama dengan masalah kesehatan utama yang dimiliki pasien, sehingga data yang didapatkan relevan dengan asuhan keperawatan yang akan dijalankan pada pasien tersebut. Penggunaan format pengkajian standarisasi dianjurkan, karena dapat memberikan tanggung gugat minimal dari profesi keperawatan. Penggunaan format pun memastikan pengkajian pada tingkat yang komprehensif (Potter & Perry, 2005).

1.2 Rumusan Masalah

1.      Apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan pada lansia?

2.      Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia?

3.      Apa saja yang perlu dikaji dalam pengkajian asuhan keperawatan lansia?

4.      Bagaimana teknik pengkajian pasien lansia?

1.3 Tujuan

Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia, agar memahami pengkajian dalam asuhan keperawatan lansia, untuk mengetahui apa saja yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan lansia, dan mengaplikasikan teknik hasil pengkajian dalam asuhan keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

2.1.1 Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):

Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1.      Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2.      Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life support)

3.      Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat

4.      Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

2.1.3 Fokus Keperawatan Lanjut Usia

1.      Peningkatankesehatan(healthpromotion)

2.      Pencegahanpenyakit(preventif)

3.      Mengoptimalkanfungsimental

4.      Mengatasigangguankesehatanyang umum

2.1.4 Pendekatan Perawatan Lanjut Usia

1.      Komponen pendekatan fisik

Pernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan , tidur, menjaga sikap, duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat, personal hygiene, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu badan, melindungi kulit dan kecelakaan

2.      Pendekatan psikis memegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan service.

3.      Pendekatan social diskusi, tukarpikiran,danbercerita

4.      Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannya denganTuhan atau agama yang dianutnya dalam keadaan sakit atau mendeteksi kematian.

2.2 Pengertian Pengkajian Fisik

Pengkajian

Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian yaitu

1.      Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2.      Melengkapin dasar rencana perawatan individu

3.      Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4.      Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

2.3 Prinsip Pengkajian

1.      Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2.      Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3.      Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien

4.      Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Saat klien memasuki ruangan, perhatian penampilan umum, postur, dan cara berjalan. Saat menjabat tangan perhatikan genggaman, mobilitas, kontak mata, bicara, pola pernapasan, warna kulit, dan pakaian. Observasi cepat dan hati-hati menunjukan integritas sistem neurologis dan muskuloskeletal, sistem mental dan emosional, serta minat dan kemampuan untuk perawatan mandiri.

Inspeksi berlanjut melalui wawancara dan pengkajian fisik dengan berpedoman pada hal-hal berikut ini.

1.      Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran, tekstur, dan mobilitas.

2.      Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan tubuh.

3.      Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh sebaliknya.

4.      Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.

5.      Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver untuk memperoleh data kemampuan fungsional.

Deteksi terhadap bau adalah bagian dari inspeksi. Bau badan tidak sedap dapat terjadi akibat higiene yang buruk dan penyakit.

Bau parfum yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman. Perawat waspada terhadap bahaya keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi gas/rokok.

Tabel 3.1 Pengkajian umum pada inspeksi.

Langkah	Temuan Norma/Variasi Individu/Penyimpangan
Inspeksi klien dan cara klien menyesuaikan lingkungan saat masuk ruangan.	Manuver dengan aman dan bertujuan dalam lingkungan. Penyimapngan : Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan gerakan agresif.
Perkenalan diri dan jabat tangan.	Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai dengan percakapan, memperkenalkan diri, dan menjulurkan tangan. Penyimpangan : Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan, tidak menyambut pemeriksaan dengan ekspresi wajah bicara, atau menjabat tangan.
Posisi diri pada setinggi mata dengan klien dan jelaskan tujuan pertemuan.	Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima komunikasi dengan anggukan, komentar pendek, anjukan pernyataan klarifikasi. Penyimpangan : Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan, takut, mudah terlihat perhatiannya.
Observasi kulit (terutama wajah), rambut, kecepatan dan kebebasan gerakan tubuh untuk mendapatkan petunjuk terhadap perkiraan penampilan usia.	Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-abuan, kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan dan koordinasi, penggunaan alat bantu ambulasi, langkah kaku dan kecil dengan postur terhenti. Penyimpangan : Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala atau tubuh, penipisan rambut berlebihan, hirsutisme, kaki diseret timpang, tremor, kontraktur, gerakan asimetris, postur kaku.
Inspeksi perkembangan tubuh.	Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia, ukuran dan bentuk tubuh simetris. Sedikit deformitas sudut siku, pergelangan tangan, jari tangan, leher, otot dan tendon lebih menonjol. Redistribusi lemak dari ekstermitas ke tubuh. Penyimpangan : Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk tubuh asimetris, penggunaan otot berlebihan, penurunan otot, kegemukan atau penampilan kaheksia.
Perhatikan cara berdandan atau hygiene.	Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek, mungkin dangkal, dan rapuh. Pakaian bersih dan tepat, tidak bau. Penyimpangan : Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar, pakaian kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam kombinasi, bau badan tidak sedap, napas bau busuk, bau seperti ammonia.
Observasi ekspresi wajah.	Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh pikiran. Ekspresi relatif tepat terhadap percakapan. Gambar wajah simetris. Penyimpangan : Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku, lingkaran gelap di sekitar mata, menyembunyikan mulut di belakang tangan bila bicara dan tersenyum (tegang, takut) merintih (nyeri), pucat, berkeringat, atau menangis, gambaran asimetris sebagai bukti paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.
Perhatikan bicara : a.       Pemahaman	Engikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan. Penyimpangan : Kesulitan berespon terhadap pertanyaan dan instruksi, pemakaian kata terlalu banyak dan kecendrungan terhadap ide, mengelak berulang kali.
b.      Artikulasi	Mengucapkan dengan jelas. Langkah sedang menyeluruh dengan variasi topic yang tepat. Penyimpangan : Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman cetusan cepat, ragu, gagap, pengulangan, atau lambat, bicara monoton.
Perhatian status mental : a.       Orientasi	Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu. Penyimpangan : Tidak mampu memberikan data biografi akurat (nama, alamat, tanggal lahir), tidak mampu mengidentifikasi tahun musi, tanggal. (catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal, tentukan petunjuk yang secara normal ada apa pada lingkungan klien untuk orientasi).
b.      Perhatian dan Konsentrasi	Menyebutkan riwayat dengan jelas, logis dan menjawab pertanyaan dengan langsung tanpa penyimpangan dari subjek. (catatan : peningkatan normal). Penyimpangan : Penurunan/perlambatan berpikir (depresi), menyimpang dari subjek, respon tidak relevan, terfragmentasi, inkoheren, proses pikir tidak logis (delirium) penurunan perhatian (kelelahan, ansietas, berhubungan dengan obat),
c.       Penilaian	Respon menunjukan kemampuan mengatur diri, interpersonal, dan aspek social dari hidup selama wawancara. Penyimpangan : Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan reaksi yang tepat.
d.      Memori	Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu. (catatan  : pewawancara harus mempunyai akses untuk jawaban yang benar dari sumber lain). Penyimpangan : Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah beberapa menit sampai beberapa jam, ragu-ragu. Penyimpangan : Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.
e.       Isi dan proses piker	Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan riwayat dengan jelas, berurutan, dan logis. Penyimpangan : Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis, ide yang meloncat-loncat (flight of ideas).
f.       Alam perasaan dan afek	Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama wawancara, ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek sesuai dengan subjek yang didiskusikan. Penyimpangan : Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar, atau afek tidak tepat.

Palpasi

Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman, dan gerakan dibedakan dengan bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung jari paling sensitive untuk menyentuh, dengan sensitivitas yang ditingkatkan menggunakan gerakan sedikit memutar. Telapak tangan dan permukaan dorsal digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan suhu.

            Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk kenyamanaan klien. Posisi klien relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area yang diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi terakhir.

            Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan kontinu dan berat jari tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi pada awalnya. Palpasi dalam untuk memeriksa isi abdomen, tekanan yang berlebilhan akan menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan ujung jari saat susunan jari pertama melakukan palpasi.

            Teknik bimanual dengan kedua tangan untuk menekan organmasa antara ujung jari untuk mengkaji ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik palpasi yang digunakan untuk mengevalusi konsistensi organ atau tegangan cairan dengan gerakan ujung jari yang kuat mengetuk. Tekanan digunakan dengan ujung jari, sementara ujung jari pendeteksi mengkaji kekuatan.

1.      Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam, panas/dingin, dan nyeri tekan

2.      Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi yang jelas serta dekat untuk pemahaman adekuat.

3.      Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi kartilago dan ligament. Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri dan melelahkan saat palpasi.

4.      Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan peningkatan keriput.

5.      Penebalan dinding arteri dan penurunan elastisitas mengakibatkan penurunan nadi pada palpasi.

Perkusi

Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar. Perkusi terdiri atas ketukan tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang bunyi lanjut. Gelombang bunyi terdengar seperti nada perkusi, perkusi mengkaji adanya udara, cairan serta materi padat dan struktur dasar.

            Metode perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara langsung dengan satu/dua jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering digunakan dan paling umum. Teknik ini dilakukan dengan menempatkan falang distal dari jari tengah (pleksimeter) tangan nondominan mendatar terhadap area yang deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target pukulan adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal pada persendian tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan tangan. Pukulan harus tajam dan cepat, tarik kembali pergelangan dengan cepat. Kuku jari harus pendek.

Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik dan nada yang dihasilkan, dari yang paling keras sampai yang paling lembut. Karena sensasi taktil tumpul pada lansia, palpasi dalam penting untuk mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.

Table 3.2 Bunyi dan sipat perkusi

Bunyi perkusi	Intentitas atau kualitas	Tinggi nada	Contoh lokasi	Variasi Berhubungan Dengan usia
Timpani Hiperesonan Resona Pekak Datar	Keras, seperti darm. Keras, booming Keras, gaung. Sedang, seperti gedebuk. Lembut pekak.	Kualitas musik tinggi. Sangat rendah. Rendah. Tinggi. Tinggi.	Gelembung udara gaster, usus. Emfisiema paru. Paru normal. Hepar. Paha.	Bunyi Bervariasi tergantung isi usus (pekak sampai datar). Hiperesonan pada klien yang sangat kurus, lansia.

Auskultasi

Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh organ dan jaringan tubuh. Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantun,g paru, leher, dan abdomen.

            Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas, kualitas, dan durasi. Tinggi nada adalah ukuran gelombang per detik, makin banyak gelombang maka akan menghasilkan frekuensi dan tinggi nada lebih tinggi.intentitas adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan dan direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas adalah sifat bunyi yang ditentukan oleh nadanya, yang membedakan bunyi tertentu dari bunyi lainnya yang memiliki tinggi nada dan intentitas yang sama. Durasi adalah ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir.

            Auskultasi membutuhkan lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk mengidentifikasi bunyi akurat serta karakteristik.

2.5 Aspek Pengkajian Meliputi

1.      Fisik

a.       Wawancara:

·         Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya

·         Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia

·         Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri

·         Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran

·         Kebiasaan makan, minum, istirahat atau tidur, BAB, atau BAK

·         Kebiasaan berat badan atau olahraga atau senam lanjut usia

·         Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

·         Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat

·         Masalah seksual yang dirasakan

b.      Pemeriksaan Fisik

·         Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk mengetahui perubahan fungsi sistem tubuh

·         Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe (dari ujung kepala sampai ujung kaki) dan sistem tubuh

2.      Psikologis

a.       Apakah mengenal masalah utamanya

b.      Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan

c.       Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak

d.      Apakah memandang kehidupan dengan optimis

e.       Bagai mana mengatasi stres yang di alami

f.       Apakah mudah dalam menyesuaikan diri

g.      Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan

h.      Apakah harapan pada saat ini dan akan datang

i.        Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses fikir, alam perasaan, orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah

3.      Sosial ekonomi

a.       Sumber keuangan lanjut usia

b.      Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang

c.       Dengan siapa ia tinggal

d.      Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia

e.       Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f.       Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah

g.      Siapa saja yang bisa mengunjungi

h.      Seberapa besar ketergantungannya

i.        Apakah dapat menyalurkan hobi  atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

4.      Spiritual

a.       Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

b.      Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan

c.       Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa

d.      Apakah lanjut usia terlihat sabar atau tawakal

2.6 Pengkajian Dasar

Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat mendasar pada proses menua yang meliputi seluruh organ tubuh, dalam melakukan pengkajian, perawat melakukan pertimbangan khusus. pengkajian harus di lakukan terhadap fungsi semua sistem, status gizi, dan aspek psikososialnya.

1.      Temperatur/suhu tubuh

a.       Mungkin (hipotermia) ± 35̊®C

b.      Lebih teliti di periksa di sublingual

2.      Denyut nadi

a.       Kecepatan, irama, volume.

b.      Apikal, radial, pedal

3.      Respirasi ( pernapasan)

a.       Kecepatan, irama, dan kedalaman

b.      Pernafasan tidak teratur

4.      Tekanan darah

a.       Saat berbaring, duduk, berdiri

b.      Hipotensi akibat posisi tubuh

5.      Berat badan perlahan hilangpada beberapa tahun terakhir

6.      Tingkat orientasi

7.      Memori ( ingatan )

8.      Pola tidur

9.      Penyesuaian psikososial

Sistem persyarafan

1.      Kesimetrisan raut wajah

2.      Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak

a.       Tidak semua orang senil

b.      Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

3.      Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak

4.      Pupil : kesamaan, dilatasi

5.      Ketajaman penglihatan menurun karena menua:

a.       Jangan di uji di depan jendela

b.      Gunakan gambar atau tangan

c.       Cek kondisi kacamata

6.      Gangguan sensori

7.      Ketajaman pendengaran

a.       Apakah menggunakan alat bantu dengar

b.      Tinitus

c.       Serumen telinga bagian luar jangan di bersihkan

8.      Adanya rasa sakit atau nyeri

Sistem kardiovaskular

1.      Sirkulari perifer warna, dan kehangatan

2.      Auskultasi denytut nadi apikal

3.      Periksa adanya pembengkakan  vena  jugularis

4.      Pusing

5.      Sakit/nyeri

6.      Edema

Sistem Gatrointestinal

1.      Status Gizi

2.      Asupan Diet

3.      Anoreksia, tidak dapat mencerna,mual, muntah

4.      Status Gizi

5.      Asupan Diet

6.      Anoreksia, Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut

7.      Auskultasi bising usus

8.      Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon

9.      Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, inkontinensia alvi

Sistem Genitourinaria

1.      Urine (warna dan bau)

2.      Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)

3.      Frekuensi, tekanan, atau desakan

4.      Pemasukan dan pengeluaran cairan

5.      Disuria

Sistem Reproduksi

Seksualitas

a.       Kurang minat melakukan seks

b.      Adanya disfungsi seksual

c.       Gangguan ereksi

d.      Dorongan/daya seks menurun

e.       Hilangnya kekuatan dai gairah seksualitas

f.       Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Integument

1.      Kulit

a.       Temperatur, tingkat kelembaban

b.      Keutuhan kulit: luka, luka terbuka, robekan

c.       Turgor (kekenyalan kulit)

d.      Perubahan pigmen

2.      Adanya jaringan parut

3.      Keadaan kuku

4.      Keadaan rambut

5.      Adanya gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal

1.      Kontraktur

a.       Atrofi otot

b.      Tendon mengecil

c.       Ketidakadekuatangerakan sendi

2.      Tingkat mobilisasi

a.       Aambulasi dengan atau tanpa bantuan peralatan

b.      Keterbatasan gerak

c.       Kekuatan otot

d.      Kemampuan melangkah atau berjalan

3.      Gerakan sendi

4.      Paralisis

5.      Kifosis

Psikososial

1.      Menunjukkan tanda meningkatnya ketergantungan

2.      Fokus pada diri bertambah

3.      Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian

4.      Membutuhkan bukti nyata rasa kasih sayang yang berlebihan

2.8  Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

2.7.1 Psikososial

          Klien mampu berkomunikasi dengan semua orang yang tinggal serumah dengan klien

          Klien merasa puas dengan sosialisasi yang dilakukannya

          Klien mempunyai sikap yang terbuka dan ramah terhadap orang lain, klien menerima mahasiswa keperawatan dengan tersenyum dan sapaan hangat

2.7.2  Emosional

Pertanyaan Tahap 1

          Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak

          Apakah klien sering merasa gelisah? tidak

          Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak

          Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

 

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari/sama dengan 1 jawaban “Ya“

Pertanyaan Tahap 2

          Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak

          Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

          Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

          Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

          Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”: masalah emosional positif (+)

Interpretasi Hasil:

Klien tidak mengalami gangguan emosional.

2.7.3  Spiritual

          Klien beragama Islam

          Kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu solat dan mengaji

          Klien mengatakan dahulu sebelum sakitnya bertambah parah, klien biasa melakukan ibadah di mesjid ataupun mengikuti pengajian, namun semenjak sakit bertambah parah klien menjadi jarang keluar rumah dan mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan sekitar rumah.

2.7.4 Pengkajian Fungsional

        Barthel Indeks

No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Keterangan
1	Makan		10	Frekuensi : 3 kali/hari Jumlah: 1 porsi/1 kali makan Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
2	Minum		10	Frekuensi : 6-8 gelas/hari Jumlah : 1500 cc Jenis : air putih, teh tawar
3	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya		10
4	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)		10	Frekuensi : setiap hari
5	Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram)		10
6	Mandi		10	Frekuensi :  1 – 2 kali/hari
7	Jalan di permukaan datar		5
8	Naik turun tangga		10
9	Mengenakan pakaian		10
10	Kontrol bowel (BAB)		10	Frekuensi:1 kali/hari Konsistensi: normal (lembek)
11	Kontrol bladder (BAK)		10	Frekuensi: 8-10 kali/hari Warna: normal (kuning)
12	Olah raga/Latihan	5		Frekuensi: - Jenis: -
13	Rekreasi/pemanfaatan waktu luang		10	Kadang-kadang Jenis: jalan-jalan
Total		120

Interpretasi Hasil : 120 = Ketergantungan sebagian

Keterangan :

          130         : Mandiri

          60-125    : Ketergantungan sebagian

          55           : Ketergantungan total

2.7.5 Pengkajian Status Mental Gerontik

        SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )

BENAR	SALAH	NO	PERTANYAAN
Ö		01	Tanggal berapa hari ini?
Ö		02	Hari apa sekarang ini?
Ö		03	Apa nama tempat ini?
Ö		04	Dimana alamat anda?
Ö		05	Berapa umur anda?
Ö		06	Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Ö		07	Siapa presiden Indonesia sekarang?
	Ö	08	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Ö		09	Siapa nama ibu anda?
Ö		10	Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
9	1

Interpretasi hasil : Salah 1 = fungsi intelektual utuh

        MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO	ASPEK KOGNITIF	NILAI MAKS.	NILAI KLIEN	KRITERIA
1	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar:        Tahun      ( Ö )        Musim      ( Ö )        Tanggal   ( Ö )        Hari          ( Ö )        Bulan       ( Ö )
	Orientasi	5	5	Dimana kita sekarang berada?        Negara Indonesia           ( Ö )        Propinsi Jawa Barat       ( Ö )         Kota Bandung                ( Ö )        Kel. Balonggede             ( Ö )        RW 03 / RT 01                ( Ö )
2	Registrasi	3	3	Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)      Meja  ( Ö )      Kursi  (Ö )      Buku  ( Ö )
3	Perhatian dan kalkulasi	5	5	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat      93  ( Ö )      86  ( Ö )      79  ( Ö )      72  ( Ö )      65  ( Ö )
4	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek. ·         Meja  ( Ö ) ·         Kursi  ( Ö ) ·         Buku  ( Ö )
5	Bahasa	9	9	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien        Buku    ( Ö )        Bolpen ( Ö ) Minta klien untuk mengulang kata berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 point. ·         tak ada, jika, atau, tetapi ( Ö ) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”        Ambil kertas di tangan anda (Ö )        Lipat                                     (Ö )        Taruh di lantai                      (Ö ) Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)        ”tutup mata anda”  ( Ö ) Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar        Tulis satu kalimat  ( Ö )        Menyalin gambar  ( Ö )
TOTAL NILAI		30	30

Interpretasi hasil: 30 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan:

          > 23        : aspek kognitif dari fungsi mental baik

          18-22      : kerusakan aspek fungsi mental ringan

           17      : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2.7.6 Pengkajian Keseimbangan

KRITERIA	NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka Þ      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali	0
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka Þ      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi	0
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup Þ      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali	1
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup Þ      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan	1
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka Þ      menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya	0
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup Þ      klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya	0
perputaran leher (klien sambil berdiri) Þ      menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil	0
gerakan mengapai sesuatu Þ      tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan Þ	0
Membungkuk Þ      tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun	0
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan Þ      ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan	0
ketinggian langkah kaki Þ      kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)	0
kontinuitas langkah kaki Þ      setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai	0
kesimetrisan langkah Þ      langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit	0
penyimpangan jalur pada saat berjalan Þ      tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi	0
berbalik Þ      berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan	0

Interpretasi hasil: 2 = resiko jatuh rendah

Keterangan:

          0 – 5 resiko jatuh rendah

          6 – 10 resiko jatuh sedang

          11 – 15 resiko jatuh tinggi

2.8 Sistematika Dan Pendekatan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dengan fokus masalah utama yang aktual dilakukan setelah riwayat kesehatan. Pendekatan sistematis dan tidak  Tergesa-gesa memungkinkan perawat untuk (1) menentukan kekuatan, kemampuan, dan keterbatasan, (2) peningkatan dukungan objektif untuk data objektif.

Urutan untuk melakukan pemeriksaan fisik pada pendekatan ini adalah individual. Perawat harus mengembangkan metode dan menggunakan secara konsisten secara konsisten untuk meningkatkan penugasaan.

2.8.1 Pendoman Umum

Perinsip dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah sebsgai berikut.

1.      Waspadai tingkat energi kilien lanjut usia. Jika memungkinkan, lengkapi pemeriksaan pada waktu lain

2.      Hormati klien, juga privasi selama mengganti baju. Pertahankan klien mengenakan baju dengan nyaman pada waktu lain.

3.      Urutkan pemeriksaan untuk gerak dan kekuatan memerlukan bantuan.

4.      Kembangkan urutan pemerikasaan yang efisien untuk meminimalkan gerak perawat dan klien. Bekerja dari salah satu sisi klien (sisi kanan) untuk meningkatkan efisiensi.

5.      Pertahankan kenyamanan klien. Berikan selimut untuk menambah kehangatan dan bantal untuk membuat posisi yang nyaman.

6.      Jelaskan setiap langkah dengan istilah sederhana. Bersikaplah hati-hati.

7.      Beritahu hasil temuan pada klien untuk menenangkan hati jika mungkin. Dorong klien untuk mengajukan pertanyaan.

8.      Tunjukan kehangatan, ketulusan hati, dan perhatian pada klien.

9.      Kembangkan format standar untuk mencatat temuan.

Berikut adalah peralatan untuk pemeriksaan fisik.

Spigmomanometer.

1.      Stetoskop dengan diafragma dan bel.

2.      Thermometer.

3.      Garpu tala frekuensi 500-1000 cps.

4.      Otoskop.

5.      Spekulum telinga dan hidung.

6.      Oftalmoskop.

7.      Palu perkusi.

8.      Pena lampu.

9.      Meteran (180-200 cm).

10.  Penggaris fleksibel, transparan 10 cm.

11.  Peralatan penguji tajam dan tumpul.

12.  Pulpen penanda.

13.  Spetel lidah.

14.  Sendok serum.

15.  Zat penguji olfaktorius.

16.  Zat penguji rasa.

17.  Sarung tangan.

18.  Aplikator berujung kapas.

19.  Kapas.

20.  Peta skrining ketajaman penglihatan.

21.  Timbangan dengan pengukur tinggi badan.

22.  Kertas tisu.

Alat yang digunakan dalam pengambilan specimen adalah sebagai berikut.

1.      Media kultur.

2.      Materi penguji samar darah.

3.      Speculum vagina.

4.      Spatula Pap smear.

5.      Aplikator berujung kapas steril.

6.      Kaca mikroskop.

7.      Perekat/fiksasi.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):

Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1.      Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2.      Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup (life support)

3.      Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat

4.      Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

Pengkajian

Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian yaitu

5.      Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

6.      Melengkapin dasar rencana perawatan individu

7.      Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

8.      Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Keterampilan pengkajian Fisik ada 4 diantaranya adalah

·         Inspeksi

·         Palpasi

·         Perkusi

·         Auskultasi

Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien lansia yaitu

1.      Pengkajian Fungsional

2.      Pengkajian Status Mental Gerontik

3.      Pengkajian Keseimbangan

3.2  Saran

Kita sebagai mahasiswa keperawatan sebaiknya mempelajari mengenai pengkajian gerontik karena saat kita akan melakukan asuhan keperawatan gerontik maka kita harus mengetahui cara pengkajian pada pasien lanjut usia.

DAFTAR PUSTAKA

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika

Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6. Jakarta : EGC

Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Maryam Siti, dkk. (2008).  Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.  Jakarta ; Salemba Medika.

Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC
Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC

Lampiran

Pertanyaan Audience :

1.      Hasna : Bagaimana kita mampu menentukan penilaiana dalam pengkajian Funsional?

2.      Herni : Mengapa dalam pendekatan pada lansia dilakukan dengan metode simpatik? Mengapa tidak empati?

3.      Vini  : Pendekatan service itu seperti apa? Dan maksuda dari pengkajian orientasi itu seperti apa?